As mamas são símbolos de feminilidade. A perda ou a ausência de uma ou ambas as mamas podem abalar a autoestima feminina. Nestas circunstâncias, sempre que possível, a cirurgia plástica de reconstrução de mama está indicada. Os exemplos clássicos dessa situação são pacientes submetidas à retirada parcial ou total da mama devido ao câncer. Outros exemplos incluem vítimas de lesões traumáticas ou queimaduras, que evoluem com hipodesenvolvimento ou deformidade das mamas e portadoras de malformações congênitas como a Síndrome de Poland, caracterizada pela ausência ou hipogenesia unilateral de músculos torácicos e mama, incluindo aréola e mamilo.
A reconstrução de mama pode ser total ou parcial. Em casos de câncer, essa reconstrução pode ser indicada logo após a mastectomia (imediata) ou meses a anos depois (tardia). Procedimentos para a simetrização do volume e da forma das mamas também são comuns, tais como: redução, elevação ou aumento da mama contralateral. A mama reconstruída nunca terá a sensibilidade de uma mama normal e as cicatrizes ficam visíveis. Apesar disso, a criação de uma nova mama minimiza o impacto físico e emocional da mastectomia, além de melhorar a autoestima e a qualidade de vida da paciente.
Reconstrução de mama – Técnicas e procedimentos:
Mamoplastia redutora
Indicações
Reconstrução parcial da mama, imediata ou tardia.
Retirada de tumores relativamente pequenos.
Paciente que desejam reduzir as mamas.
Informações importantes
O resultado final é semelhante ao da cirurgia estética para redução da mama, exceto nos casos de ressecção de aréola e mamilo ou realização de incisões em locais atípicos. Leia mais em redução e levantamento das mamas.
A simetrização da outra mama geralmente é realizada na mesma cirurgia. Quando necessária, a reconstrução com complexo aréolo-mamilar é feita numa segunda etapa.
Pode se associar à colocação de implantes de silicone.
Retalhos locais
Indicações
Reconstrução parcial da mama, imediata ou tardia.
Retirada de tumores relativamente pequenos com retirada pequena a moderada de pele.
Informações importantes
O excesso de pele da região axilar ou abaixo da mama é transferido através de retalhos para o defeito criado.
A simetrização da mama saudável pode ser feita na mesma cirurgia. Quando necessária, a reconstrução com complexo aréolo-mamilar é feita numa segunda etapa.
Cicatrizes não habituais e alguma assimetria da região doadora do retalho irão ocorrer.
Implante de silicone
Indicações
Reconstrução parcial ou total da mama, imediata ou tardia.
Retirada apenas da glândula ou ressecção mínima de pele (necessidade de pele para cobrir o implante).
Por ser uma cirurgia mais simples também está indicada para pacientes com risco cirúrgico elevado.
Informações importantes
Se a glândula foi retirada parcialmente, o implante pode ser colocado na frente ou atrás do músculo peitoral. Se toda a glândula foi retirada, o implante deve ser colocado atrás do músculo para ficar mais camuflado. A incisão realizada pelo mastologista é usada para a criação da loja e introdução do implante. Em alguns casos pode ser necessária a retirada de excesso de pele. O volume do implante utilizado é influenciado pelas dimensões torácicas da paciente e o tamanho da mama contralateral.
A simetrização da outra mama geralmente é realizada na mesma cirurgia. Quando necessária, a reconstrução com complexo aréolo-mamilar é feita numa segunda etapa.
O resultado final pode ser semelhante ao da cirurgia estética da mama, exceto nos casos de ressecção de aréola e mamilo ou realização de incisões em locais atípicos.
Em alguns casos, o contorno do implante pode ficar muito visível devido à ausência de tecido mamário para camuflá-lo, mesmo com sua inclusão atrás do músculo peitoral.
Expansor
Indicações
Reconstrução total da mama, imediata ou tardia, após ressecção significativa de pele.
É uma boa opção para pacientes magras e jovens, com mamas pequenas ou médias.
Por ser uma cirurgia mais simples também está indicada para pacientes com risco cirúrgico elevado.
Informações importantes
O expansor é um dispositivo semelhante a um balão, constituído de um envoltório de silicone. É introduzido atrás do músculo peitoral, vazio ou parcialmente preenchido com solução salina. Após cerca de 14 dias, é cheio gradativamente em consultório com soro fisiológico através de válvula posicionada debaixo da pele, expandindo o tecido cutâneo e o músculo sobre ele. O número de sessões de expansão dependerá do tamanho da mama a ser reconstruída, do limiar de dor e da elasticidade da pele da paciente. O volume a ser preenchido é 50% maior que o volume do implante, proporcionando um caimento mais natural da mama após a inclusão do implante.
A realização de radioterapia prévia contraindica o seu uso, pois prejudica a expansão da pele e aumenta as chances de extrusão do expansor.
O expansor é temporário e a reconstrução é realizada em três etapas:
(1) inclusão do expansor que será preenchido gradualmente ao longo do tempo (por meses até 1 ano),
(2) retirada do expansor e inclusão de um implante de silicone no espaço criado,
(3) reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Implante expansor
Indicações
Reconstrução total da mama, imediata ou tardia, após ressecção significativa de pele.
É uma boa opção para pacientes magras e jovens, com mamas pequenas ou médias.
Por ser uma cirurgia mais simples também está indicada para pacientes com risco cirúrgico elevado.
Informações importantes
O implante expansor é semelhante a um implante de silicone normal, porém apresenta dois compartimentos internos: um mais periférico preenchido com gel coesivo de silicone e outro mais interno vazio, que pode ser preenchido com líquido. É introduzido com o seu compartimento interno vazio ou parcialmente preenchido com solução salina. Após cerca de 14 dias, é cheio gradativamente em consultório com soro fisiológico através de válvula posicionada debaixo da pele, expandindo o tecido cutâneo e o músculo sobre ele. O número de sessões de expansão será o necessário para igualar o volume da mama reconstruída com o da outra mama.
A realização de radioterapia prévia contraindica o seu uso, pois prejudica a expansão da pele e aumenta as chances de extrusão do implante expansor.
A reconstrução é realizada em duas etapas:
(1) inclusão de um implante expansor que será preenchido gradualmente ao longo do tempo,
(2) desconexão e retirada da válvula do implante (o mesmo permanece) e reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Retalho de músculo grande dorsal
Indicações
Reconstrução parcial ou total da mama, imediata ou tardia, após ressecção significativa de pele.
Dificuldade de obtenção de retalhos locais em reconstruções parciais da mama.
É uma boa opção em paciente submetida à radioterapia prévia, muito obesa, tabagista, diabética, portadora de abdominoplastia ou cicatrizes abdominais prévias.
Informações importantes
O retalho de músculo grande dorsal é obtido através de incisão nas costas e liberação do músculo do lado a ser reconstruído. Na maioria das vezes, uma ilha grande de pele é transferida junto com o músculo (retalho miocutâneo). O retalho é transposto para a região anterior por baixo da pele da região axilar. Geralmente, nos casos de reconstrução total da mama, inclui-se implante de silicone sob o retalho para completar o volume da mama perdida e alcançar a simetria em relação à outra mama.
O risco de sofrimento do retalho é muito baixo, entretanto, apresenta contraindicações, tais como: toracotomia prévia do mesmo lado, síndrome de Poland (ausência ou hipodesenvolvimento dos músculos torácicos) e doenças sistêmicas graves. Nos casos de reconstrução tardia, a integridade do grande dorsal deve ser avaliada, pois a mastectomia também pode lesar o nervo ou os vasos deste músculo.
O volume do retalho diminui com o tempo devido à atrofia do músculo, que perde a sua função.
A reconstrução é realizada em pelo menos duas etapas:
(1) transposição do músculo grande dorsal com inclusão de implante de silicone,
(2) simetrização da mama contralateral e reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM)
Indicações
Reconstrução total da mama, imediata ou tardia, após ressecção significativa de pele ou musculatura.
É uma boa opção em pacientes submetidas à radioterapia prévia ou que apresentam desejo de obter uma mama maior e mais natural sem usar implantes de silicone.
Informações importantes
TRAM é a sigla do nome do retalho em inglês – “Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap” (retalho miocutâneo transverso do reto abdominal).
É obtido através de incisão no abdome, semelhante à realizada na plástica abdominal (abdominoplastia). O retalho é transferido através de espaço tunelizado sob o tecido subcutâneo até a região peitoral. É possível a criação de um ou dois retalhos, o que é útil em reconstruções bilaterais. Um retalho pode ficar conectado a um ou aos dois músculos reto abdominais (TRAM mono ou bipediculado), nutrido através de vasos perfurantes, encontrados principalmente na região ao redor do umbigo, os quais se conectam a vasos maiores que passam no interior de cada músculo. Após o deslocamento muscular, uma tela de prolene é colocada na parede abdominal para reduzir a possibilidade de hérnias ou abaulamentos devido à fraqueza gerada na região.
O retalho é volumoso e dispensa o uso de implantes de silicone.
Apresenta um índice de complicações significativo e suas contraindicações são: abdominoplastia prévia, magreza ou obesidade excessiva, idade avançada, doenças sistêmicas, tabagismo e cicatrizes abdominais prévias.
O TRAM possui risco considerável de sofrimento e em casos selecionados, é realizada a autonomização do retalho através da ligadura arterial em sua parte inferior, com pelo menos duas semanas de antecedência, reduzindo esse risco. Outra medida importante é solicitar antes da cirurgia uma ecografia vascular para avaliar a disposição e a perfusão dos vasos na região do retalho.
O volume do retalho não diminui muito com o tempo, pois é constituído em sua maior parte por gordura e a atrofia muscular não causa alterações consideráveis.
A reconstrução é realizada em pelo menos duas etapas:
(1) transposição do TRAM pediculado (cirurgia longa que requer internação por pelo menos 3 dias).
(2) refinamento do retalho (resseções de excessos ou lipoaspiração), simetrização da mama contralateral e reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Retalhos microcirúrgicos
Indicações
Reconstrução total da mama, imediata ou tardia, após ressecção significativa de pele ou musculatura.
Geralmente possuem as mesmas indicações do TRAM.
Informações importantes
Retalhos microcirúrgicos são retalhos desconectados do corpo e reimplantados na região do defeito por técnica de microcirurgia (anastomoses vasculares realizadas sob visão de um microscópio cirúrgico). Exemplos: TRAM livre, retalhos perfurantes (abdominais, glúteos e ântero-laterais das coxas).
Esses retalhos podem variar de volume dependendo da região de onde são retirados. Os retalhos abdominais são os mais volumosos.
Causam muito menos morbidade na área doadora do que os retalhos pediculados. São mais fáceis de modelar e produzem menor grau de distorção da anatomia corporal.
Só podem ser realizados por equipe especializada e em hospital adequadamente equipado. Os custos são mais elevados do que qualquer outra técnica.
Apresentam possibilidade de sofrimento mesmo usando técnica adequada. Suas contraindicações são: obesidade excessiva, idade avançada, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, doenças vasculares, tabagismo, etc.
A reconstrução é realizada em pelo menos duas etapas:
(1) confecção de retalho microcirúrgico, preparação dos vasos na região receptora, realização de anastomoses vasculares microcirúrgicas e acomodação do retalho (há possibilidade de revisão cirúrgica nas primeiras 24h e necessidade de internação por pelo menos 3 dias).
(2) simetrização da mama contralateral e reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Reconstrução de aréola e mamilo
Normalmente, a reconstrução de aréola e mamilo (complexo aréolo-mamilar ou CAM) é realizada na segunda etapa do processo de reconstrução mamária (3 a 6 meses após a primeira etapa). Uma grande variedade de técnicas pode ser utilizada. A coloração semelhante à original pode ser obtida através de tatuagem específica (micropigmentação).
Reconstrução do mamilo
Uso de retalho local com ou sem de enxerto de fragmento de cartilagem para manter sua projeção.
Uso de enxerto de parte do mamilo contralateral, quando o mesmo é hipertrofiado.
Uso de enxerto de lóbulo de orelha.
Reconstrução da aréola
Uso de enxerto de pele da aréola contralateral, quando a mesma é hipertrofiada.
Uso de enxerto de pele da raiz da coxa.
Uso de enxerto de pele da axila.
Uso de enxerto de mucosa dos pequenos lábios vaginais.
Micropigmentação.
Reconstrução de Mama
Perguntas Frequentes
O tratamento do câncer de mama é multidisciplinar, ou seja, vários profissionais de saúde estarão envolvidos no seu tratamento. O primeiro profissional que deverá ser consultado é o mastologista, e ele realizará o encaminhamento para sua equipe.
A equipe consiste no mastologista, oncologista clínico, radioterapeuta , cirurgião plástico, enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista e psicólogo. Cada especialista irá oferecer o melhor tratamento em sua área e assim levando sucesso do tratamento do câncer e qualidade na reconstrução mamária.
O tipo de tratamento realizado para o câncer de mama é um fatores principais na determinação do resultado estético da mama reconstruída, por isso uma discussão detalhada com o seu mastologista é fundamental.
O tratamento do câncer de mama pode ser conservador, ou seja, retirada de parte da mama associada a radioterapia pós operatória; ou o tratamento pode ser radical, que consiste nas diversas formas de mastectomia – que consiste em retirada de toda a mama.
Se a sua indicação é a retirada de toda a mama, discuta com seu mastologista sobre as opções de mastectomia, pois elas vão definir qual será a melhor forma de reconstrução.
• tradicional
• preservadora de pele (skin sparing)
• preservadora de aréola (nipple areola sparing)
Discuta também com seu mastologista a necessidade de realização de radioterapia após a cirurgia. A realização de radioterapia afeta a reconstrução de mama e pode inclusive determinar a mudança na indicação da reconstrução.
Você pode fazer um teste para determinar mutações genéticas – as mais conhecidas são BRCA1 e BRCA2 – que carregam um risco mais elevado de desenvolvimento de câncer de mama e de ovário. Para as pacientes com BRCA positivo o risco de desenvolver câncer de mama ao longo da vida é de 85%.
São fatores de risco que dever ser considerados:
• ter outro membro da família que foi testado positivo para a mutação do BRCA
• história familiar de câncer de mama jovem
• ter tido câncer de mama jovem (antes dos 45 anos)
• história familiar de câncer de ovário
Se você fizer o teste genético e o resultado for positivo, a mastectomia profilática bilateral pode vir a ser recomendada, e se realizada reduz o risco de desenvolvimento do câncer de mama. Discuta estas opções com seu mastologista.
Existem várias opções para a reconstrução de mama e esta indicação é personalizada para você. Muitas vezes a reconstrução de mama pode ser realizada com implantes de silicone, ou usando apenas o seu próprio tecido e a associação de implantes com seu próprio tecido. Você e a sua cirurgiã plástica determinarão o ideal no seu caso.
Uma sequência proposta é : na primeira etapa a mama é reconstruída, após 6-12 semanas se faz os ajustes/simetrização na outra mama e refinamentos necessários e após 6-12 semanas pode se finalizar a reconstrução com a reconstrução de mamilo. Estas etapas podem ser mais curtas ou até suprimidas e isto vai variar de caso a caso, se houver preservação de mamilo e preservação de pele e a simetrização da outra mama no momento da mastectomia, a reconstrução será finalizada num período de semanas.
Por outro lado, em casos em que é necessário quimioterapia e radioterapia, o término da reconstrução pode levar até 12 meses.
Se você fizer o tratamento conservador, você será submetida a radioterapia pois o tratamento radioterápico é parte fundamental da abordagem conservadora, e neste caso o uso de implantes de silicone deve ser evitado.
No tratamento radical, a radioterapia é indicada em algumas situações apenas.
Mas se houver necessidade de radioterapia, pode haver perda do resultado estético da reconstrução em uma grande parte das pacientes. Discuta com seu mastologista a necessidade ou não de radioterapia.
O risco de recidiva do câncer depende do estágio da doença e das caracterírticas biológicas do câncer. A reconstrução de mama não aumenta o risco de recidiva do câncer e também não atrapalha a detecção precoce do câncer se ele recidivar.
Em geral, é preciso fazer a reconstrução da mama em mais de um tempo cirúrgico. A maioria dos casos exige uma segunda intervenção e outros, uma terceira, até que se alcance um formato e aparência satisfatórios para a mama. A primeira etapa cirúrgica é de proporções grandes, posteriormente são feitas uma ou duas etapas menores. Apesar de a reconstrução ser uma cirurgia grande, mais agressiva do que as demais cirurgias plásticas nas mamas, a recuperação da paciente é normal, podendo ser comparada à cirurgia de redução de mamas.
Nos casos em que foi preservada grande parte de pele e gordura na mastectomia, o cirurgião plástico poderá utilizar apenas uma prótese de silicone para a reconstrução, atingindo um resultado satisfatório. Já nas mulheres em que foi retirada uma quantidade maior de pele e gordura (mas não toda), ainda há um pouco de cobertura, porém não existe espaço suficiente para a colocação de uma prótese comum, logo o cirurgião implanta uma prótese com expansor. Esse dispositivo funciona como se fosse uma bexiga, é uma prótese vazia que vai sendo preenchida aos poucos e consequentemente vai aumentando o volume da pele, esticando-a. Quando a mama alcança o volume apropriado, o expansor é retirado e dá lugar a uma prótese de silicone definitiva.
Nas situações em que foi retirada uma quantidade ainda maior de gordura e pele – incluindo muitas vezes a aréola e o mamilo – a reconstrução tem que ser feita através de um retalho, uma parte da pele de outra região do corpo, que é utilizada para cobrir o local em que há escassez de tecidos. Para este tipo de reconstrução existem várias técnicas, uma delas é feita com a pele do abdômen, onde o cirurgião faz uma plástica de abdômen (abdominoplastia) na paciente, e retira o excesso de pele que ela tenha abaixo do umbigo. Dessa forma a pele e gordura removidas da barriga dão formato e tamanho à mama restaurada. Da mesma forma pode ser usada pele das costas, da região do grande dorsal, que está localizada na linha acima da cintura.
É possível associar o uso de retalho abdominal ou de grande dorsal com a prótese de silicone. Quando é feita a plástica de abdômen e a tira da pele do abdômen vai para a mama, há em geral um grande volume de gordura, então é raro usar a prótese, já quando é usado o retalho do dorso, em geral, também é necessária a colocação da prótese.
Na cirurgia de reconstrução a paciente pode optar por corrigir ou aumentar a mama que não passou pela mastectomia. Por exemplo, existem pacientes que tem uma mama com gigantomastia de um lado, ou seja, uma mama grande e caída e do outro lado realizaram a mastectomia. Nesse caso, na cirurgia pode ser feita a simetrização, que associa a reconstrução de uma mama e a redução com elevação da outra. Nas situações em que a paciente tem histórico familiar de câncer de mama, o mastologista, em conjunto com o cirurgião plástico, pode optar pela retirada da glândula mamária da mama que não tem tumores, com o intuito de uma medida profilática, prevenindo com que ela tenha câncer também nessa mama. O cirurgião plástico faz a cirurgia e a paciente fica com duas próteses de silicone no lugar das glândulas mamárias.
O resultado final da cirurgia de reconstrução da mama pode ser muito satisfatório, minimizando o impacto físico e psicológico da paciente, porém, a mama não ficará como era antes. É possível comparar seu resultado com o de uma redução de mamas, em que a mama fica com um bom resultado, entretanto há a presença de cicatrizes. O tamanho da cicatriz depende basicamente da cirurgia que foi feita para retirar o câncer. Se for preciso fazer uso de retalhos de pele na reconstrução, sempre vão ficar cicatrizes na mama. São cirurgias grandes e as cicatrizes podem ficar redondas, quadradas, dependendo da ausência de pele que havia ali.
