Cicatrizes e Defeitos

Correção de cicatrizes

A cicatrização é um processo natural de reparação de tecidos orgânicos lesados que ocorre por meio da produção de fibras de colágeno. A cicatriz é uma marca definitiva e, uma das principais preocupações é o seu aspecto final após uma cirurgia plástica estética ou uma cirurgia plástica reparadora de correção de cicatrizes e defeitos. Mesmo examinando o tipo de pele e os antecedentes cirúrgicos do paciente não há como ter certeza sobre o desenvolvimento de uma cicatriz patológica ou inestética.

Fatores que influenciam na qualidade das cicatrizes

Localização no corpo

Determinadas regiões corporais têm maior risco de desenvolver alterações cicatriciais (exemplos: região anterior do tórax, ombros, costas, lóbulos de orelhas).

Formato da cicatriz

Cicatrizes oblíquas ou com trajetos curvos tendem a ter piores resultados estéticos.

Sentido da ferida em relação às linhas de tensão

Feridas que não estão paralelas às linhas de menor tensão da pele podem gerar cicatrizes mais tensas e alargadas.

Dimensão da ferida

Feridas maiores, mais profundas e com grande perda de substância têm maior chance de possuírem alterações cicatriciais.

Idade dos pacientes

Pacientes jovens têm maior chance de ter cicatrizes mais aparentes em relação aos idosos.

Características genéticas

Pacientes com cor escura ou de origem oriental apresentam maior risco de desenvolver cicatrizes patológicas.

Técnica cirúrgica

Um fechamento adequado por planos, aliviando a tensão das bordas da ferida, tende a produzir cicatrizes de melhor qualidade.

Cuidados pós-operatórios

Os cuidados pós-operatórios diminuem o risco de abertura dos pontos ou de infecção das feridas, contribuindo para uma boa qualidade das cicatrizes.

Tempo de cicatrização

As cicatrizes geralmente ficam menos notáveis com o passar dos anos.

Tipos de alterações cicatriciais

Cicatriz hipertrófica

Cicatriz elevada que não ultrapassa os limites da ferida inicial, causada por produção desordenada de colágeno. Apresenta tendência à regressão com o tempo e não é hereditária.

Quelóide

Cicatriz elevada que ultrapassa os limites da ferida inicial, causada por produção excessiva de colágeno (comportamento semelhante ao de um tumor benigno). Não apresenta tendência à regressão com o tempo e é hereditária.

Cicatriz retraída

Cicatriz tensa, que repuxa os tecidos adjacentes (contratura cicatricial, cicatriz retrátil ou contrátil). Pode restringir os movimentos normais da área afetada.

Cicatriz alargada

Cicatriz rasa, frouxa e espalhada. Pode resultar de tensão aumentada nas laterais da cicatriz ou de ruptura de pontos e cicatrização por segunda intenção.

Cicatriz atrófica

Cicatriz mais funda do que o relevo da pele ao redor. Dentre suas causas, podemos citar pele muito fina e distúrbios de cicatrização devido a doenças metabólicas e carências nutricionais.

Cicatriz discrômica

Cicatriz mais escura (hipercrômica) ou mais clara (hipocrômica) do que a pele ao redor. A hipercromia é mais comum e pode ser resultado de exposição solar em cicatriz recente, principalmente em pessoas morenas.

Cicatriz “em alçapão”

Cicatriz de trajeto curvo (em formato de “C” ou de “U”), que faz com que a pele contida em sua parte interna fique mais inchada devido ao represamento de líquido linfático.

Tratamentos cirúrgicos das cicatrizes

Ressecções fusiformes

• Ressecção direta, com fechamento primário sempre que possível. Indicação: cicatrizes pouco largas.

• Ressecções seriadas ou expansão cutânea e resseção posterior. Indicação: cicatrizes muito largas.

• Ressecção intralesional através da retirada de fuso de cicatriz dentro da lesão, diminuindo sua largura e espessura, sem correr o risco de criar novas lesões. Indicação: tratamento de quelóides.

Reorientação das cicatrizes

• W-plastia: retirada da cicatriz antiga com fechamento da ferida com linhas quebradas. Está indicada em cicatrizes largas ou com marcas de pontos parecendo trilhos de trem, para dissipar as forças de contratura e prevenir novas retrações cicatriciais.

• Z-plastia (zetaplastia): realização de novas incisões de cada lado da cicatriz antiga e criação de pequenos retalhos triangulares; transposição (reorientação) dos retalhos para cobrir a ferida, criando-se um “Z” ou “zig-zag”. Está indicada para reposicionar e alongar cicatrizes tais como bridas em articulações (exemplos: dedos, axilas, cotovelos), cicatrizes contrárias às linhas de menor tensão (exemplos: cicatrizes longitudinais em membros) e cicatrizes “em alçapão”.

Tratamentos coadjuvantes das cicatrizes

Os tratamentos coadjuvantes, aliados à correção cirúrgica de cicatrizes, potencializam as taxas de sucesso e são indicados principalmente em casos de cicatriz hipertrófica ou quelóide. Dentre eles, podemos citar:

Compressão mecânica

É a forma mais simples de tratamento coadjuvante na correção de cicatrizes, pode ser usada na forma de brincos de pressão ou malhas compressivas, durante meses a anos, 24 horas por dia.

Corticóide intralesional

Amplamente empregado, pode ser aplicado antes ou após a correção da cicatriz e a cada 2 a 6 semanas até a resolução clínica.

Fita adesiva de corticóide

Deve ser usada 24h por dia durante 30 dias após a correção da cicatriz, sendo necessárias trocas a cada banho.

Placas de silicone

Devem ser iniciadas logo após a correção da cicatriz e cobrir totalmente a ferida durante 6 a 12 meses, pode ser reaproveitada algumas vezes quando retirada no banho.

Radioterapia

A radioterapia deve ser iniciada em menos de 24 horas, após a correção da cicatriz. É mais indicada no tratamento de quelóides e pode ser representada pela braquiterapia e pela betaterapia:

• Braquiterapia: método menos agressivo, podendo ser usado em diversas partes do corpo.

• Betaterapia: método mais agressivo, apresenta risco teórico de gerar câncer, pode causar alterações na coloração da pele, abertura da ferida e dermatite.

Laser de luz intensa pulsada

Deve ser iniciado menos de 24h após a correção da cicatriz, é pouco eficaz em indivíduos de pele escura.

Criocirurgia

É um tratamento realizado através de congelamentos repetidos da lesão com nitrogênio líquido a cada 20 a 30 dias, útil no tratamento de quelóides menores.

Cremes e pomadas

Cremes clareadores ou ácidos, além de outras substâncias tópicas indicadas para a redução de cicatrizes e que apresentam resultados questionáveis (exemplos: Contractubex, Cicatricure).

Correção de defeitos

Os defeitos do contorno facial e corporal podem ser adquiridos ou congênitos. Os procedimentos reparadores realizados pela cirurgia plástica para a correção de defeitos englobam:

• Tratamento de lesões e sequelas causadas por traumas decorrentes de cirurgias anteriores, acidentes, quedas, agressões, atividades esportivas, queimaduras, radiação, etc.

• Tratamento de sequelas causadas por sofrimento dos tecidos, tais como úlceras varicosas, úlceras isquêmicas, úlceras de pressão ou de decúbito, etc.

• Tratamento de sequelas causadas por infecção dos tecidos.

• Tratamento de feridas decorrentes da retirada de tumores ou outras lesões.

• Tratamento de anomalias congênitas, envolvendo alterações morfológicas e estruturais em relação à forma, ao tamanho, etc.

Tratamentos cirúrgicos dos defeitos

Fechamento da ferida

• Fechamento primário (primeira intenção): aproximação das bordas da ferida com fios de sutura. Apresenta rápida epitelização e mínima formação de tecido de granulação.

• Fechamento secundário (espontâneo ou por segunda intenção): as feridas são deixadas abertas. Desbridamentos de tecidos desvitalizados com uso de antibióticos, curativos e cuidados frequentes com a ferida são necessários. O fechamento é lento e depende da contração gerada pelo processo cicatricial.

• Fechamento primário tardio (terceira intenção): as feridas são deixadas abertas inicialmente e, após alguns dias, são fechadas com fios de sutura.

• Sutura elástica: tratamento alternativo para o fechamento de grandes feridas. Tiras elásticas de borracha são suturadas sobtensão moderada nas bordas das feridas, promovendo sua aproximação gradual até o seu fechamento completo.

Enxertos

Os enxertos são tecidos transferidos de uma área doadora para uma receptora, sem manutenção do seu pedículo vascular, dessa forma, a área receptora deve ser bem vascularizada para que o tecido enxertado, através de um íntimo contato, integre-se. Diversos tecidos podem ser enxertados, dentre eles: pele, mucosa, cabelos (transplante capilar), gordura (preenchimentos), fáscia muscular, ossos, cartilagens, tendões, nervos e vasos.

Enxertos podem ser constituídos por um único tipo de tecido, por exemplo, pele (enxertos simples) ou mais de um tipo, por exemplo, fragmento de pele com cartilagem retirado da orelha para reconstrução dos defeitos nasais (enxertos compostos). Os enxertos de pele podem ter espessura parcial ou total e são muito úteis no fechamento de feridas extensas. Leia mais sobre enxertos de pele em tratamento de queimaduras.

Retalhos

Os retalhos são tecidos transferidos de uma área doadora para uma receptora, com manutenção do seu pedículo vascular (definitiva ou temporária), ou seja, a princípio possuem circulação própria, independente da área receptora. São indicados para o fechamento de feridas maiores (exemplos: defeitos depois de retirada de tumores e feridas que não fecham pela simples aproximação das bordas da lesão), reconstruções de estruturas mais complexas (exemplos: reconstrução de nariz e de orelha), cobertura de estruturas nobres (exemplos: cobertura de vasos, ossos e cartilagens) e de áreas com deficiência vascular ou saliências ósseas (exemplos: áreas sem leito para integração de enxertos e úlceras de pressão).

Os retalhos podem ser locais, regionais ou à distância, podendo conter pele, tecido subcutâneo e músculo. Podem ter diversas formas, tais como: tubos, fusos, triângulos, retângulos, etc. Também podem ser divididos em retalhos ao acaso (randomizados), que apresentam vascularização sem trajeto anatômico definido, e retalhos axiais (arteriais), que apresentam vascularização baseada na localização anatômica de artéria conhecida. Os retalhos ao acaso são transferidos através de avanços, rotações, interpolações, dentre outras maneiras, já os retalhos axiais são transferidos em ilha, península ou livres (microcirúrgicos).

Expansores

A expansão é indicada quando não há pele suficiente para reparar defeitos. Seus resultados são esteticamente superiores em relação à transferência de retalhos de outras regiões, os quais podem apresentar cor, textura e cobertura capilar diferente. O procedimento é realizado através do uso de balão expansor de silicone inserido sob a pele ou o músculo, próximo à área a ser reparada. O expansor é preenchido gradualmente com soro fisiológico, ao longo de semanas a meses, fazendo com que a pele local estique e cresça.

São exemplos de algumas de suas aplicações: (1) reconstrução de mama: quando não há pele suficiente para acomodar um implante de silicone e (2) reconstrução de cabeça e pescoço: quando não há tecido cutâneo suficiente para a cobertura de áreas em face, pescoço ou couro cabeludo, no qual o crescimento de cabelo torna difícil a substituição do tecido perdido por pele de outras regiões. A expansão pode ser difícil em áreas onde a pele é mais espessa, como, por exemplo, a região dorsal. Se a área a ser expandida estiver danificada e com cicatrizes inelásticas, esse procedimento provavelmente não é uma boa opção.

Implantes

A diferença básica entre implantes e próteses é que o implante fica incluído no interior de regiões do corpo, já a prótese, mesmo fixa, fica apenas encaixada. Implante é o termo correto para a maioria dos produtos de silicone e outros materiais aloplásticos usados em cirurgia plástica, entretanto, o termo prótese se popularizou muito e é utilizado praticamente como sinônimo.

O aumento de volume e a definição de contorno proporcionada pelos implantes fazem com que também sejam muito úteis em cirurgias reparadoras, tais como: (1) reconstrução de cabeça e pescoço: enxertos cartilaginosos utilizados em reconstruções de nariz e orelha, por exemplo, podem ser substituídos em alguns casos por peças pré-moldadas de silicone, (2) reconstrução de mama: o implante mamário cria ou reestabelece o contorno da mama, fornecendo volume e projeção sob o tecido local ou abaixo de retalho miocutâneo transferido para a região, (3) reconstrução de região peitoral: o implante peitoral pode corrigir assimetrias traumáticas ou congênitas da região, (4) reconstrução de panturrilhas: o implante de panturrilha pode simetrizar defeitos decorrentes de sequelas de paralisia infantil, trauma ou anomalias genéticas que afetam as pernas.

Tratamentos coadjuvantes dos defeitos

Os tratamentos coadjuvantes são úteis no fechamento de feridas abertas ou na preservação de tecidos com algum sinal de sofrimento. Dentre eles, podemos citar:

Curativos com substâncias tópicas

Curativos contendo diversos tipos de substâncias com indicações específicas, tais como: ação antibacteriana (sulfadiazina de prata, rifamicina, neomicina), desbridamento (colagenase, hidrocolóides, hidrogel), aceleração do processo de granulação (ácidos graxos essenciais), redução de sangramento e exsudato (alginato de cálcio), diminuição do odor (carvão ativado).

Curativos a vácuo

Curativos com pressão negativa, a qual estimula a vascularização, granulação e retração de uma ferida aberta, sem necrose.

Fatores de crescimento

Substâncias que aceleram o crescimento tecidual e o processo de cicatrização.

Medicamentos para o salvamento dos tecidos

Fármacos com propriedades, pelo menos teóricas, de aumentar a viabilidade de tecidos em sofrimento, tais como: enoxaparina, pentoxifilina, alopurinol, etc.

Oxigenoterapia hiperbárica

Inalação de oxigênio puro a uma pressão superior à atmosférica, no interior de uma câmara, útil no tratamento de tecidos em sofrimento, feridas de difícil resolução, etc.